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陕西精益化工有限公司 “10·30”较大窒息事故调查报告

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更新: 2025-01-24 10:41
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2020 年 10 月 30 日 16 时 40 分许，陕西精益化工有限公司 油品中心预处理装置区发生一起人员窒息事故，造成 3 人死亡 (1 名入罐检查人员、2 名施救人员)、1 人受伤。
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[详细信息]

2020 年 10 月 26 日，油品中心预处理装置停工准备对 V103、V-104 储罐进行工艺交出。10 月 27 日通过 P-103A 泵入 口总管导淋处接临时蒸汽胶管对 V-103 罐进行蒸汽蒸煮。10 月 28 日 5 时 20 分开始对 V-103 罐顶压控阀、离心机水相三路进 罐管线、P-104 废水线、罐顶安全阀进行加盲板隔离（DR-101 污水及安全阀处断开、隔离已在 10 月 22 日 17 时 DR-101 工艺 交出时完成）。10 月 28 日 6 时 32 分当班人员为了吹扫 P- 103A/B 泵出口至界区管线，将原吹扫蒸汽改为氮气（此时蒸罐 流程未进行隔离）。10 月 28 日 16 时 13 分 V-103 开始拆人孔 作业。10 月 28 日 17 时 14 分李托、王飞飞、王杰、刘晓云四 人将 P-103A/B 泵入口总管手阀关闭并加盲板（蒸汽蒸罐流程 隔离）。10 月 28 日 18 时 12 分开始接临时胶管对 V-103 进行 排污。10 月 28 日 19 时 34 分在 V-103 人孔处接临时蒸汽线继 续蒸罐。10 月 29 日 8 时 38 分关闭人孔处临时蒸汽，对储罐降 温。10 月 29 日 8 时 40 分分析人员张换强到 V-103 罐顶准备做 罐内样分析，由于人孔处有蒸汽持续冒出无法分析，未对罐样 进行分析。10 月 30 日 8 时 13 分当班员工张生红接班长刘晓云 指令在 LV-10701B 阀前导淋处接工厂空气对 DR-101 至 V-103 污水管线吹扫，10 时 35 分左右张生红接到技术员杨华指令将 DR-101 至 V-103 污水管线吹扫介质由空气改为氮气，以便在氮 气掩护下对 DR-101 至 V-103 污水管线进行开口配管作业更安 全，该项动火作业在当日 16 时 30 分左右完成，但掩护氮气未 关闭，氮气经 LV-10701B 阀前导淋一直排向 V-103 储罐内。16 时 15 分左右，加氢工艺技术员郝浩、主管李胜接到指令，查看 V-104 储罐检修条件，清理管内污油泥（有 V-104 储罐受限 空间作业票证为证）。查看完 V-104 储罐作业条件后，16 时 35 分左右，郝浩、李胜又一同去查看 V-103 罐内检修条件，后 因手电筒无法看清 V-103 罐内情况，在未进行受限空间分析、 未办理相关票证及未佩戴气体防护器材的情况下，郝浩直接下 入 V-103 爬梯处观察罐内情况，入罐后大呼“有氮气！”，随 即昏迷，从爬梯上滑入罐内。主管李胜见此情况立即组织施救， 安排武米军取来长管呼吸器，准备自己佩长管呼吸器入罐救人， 由于慌乱，李胜未将长管呼吸器佩戴完好，在进入 V-103 罐人 孔口时，长管呼吸器滑落，导致自己也晕倒至储罐内；武米军 见此情况后立即让贾宇去叫人求救，并向消气防站及 120 打电 话求救。16 时 37 分得知 V-103 内有人昏迷赶来的李托与刘晓 云赶至现场参与救援，李托到达现场后上至罐顶小平台，大喊 “拿钳子，接工厂空气”，约一分钟后李托和刘晓云分别佩戴 长管呼吸器和空气呼吸器入罐救人。收到求救信号赶到现场的 油品中心设备技术员刘鹏德，配合刘晓云和李托用救生绳对罐 内人员进行施救，在将两人救出后，李托先行准备爬出，爬至 一半时身体失去知觉晕倒至罐底，在晕倒坠落过程中碰撞刘晓 云所戴的空气呼吸器面罩，随即刘晓云立即往储罐外部爬，在 王杰等人的帮助下离开储罐。16 时 50 分消防队到达现场佩戴 空气呼吸器将李托救出，同时用心肺复苏法对昏迷人员进行现 场急救，17 时 03 分公司消防队气防车送李胜去锦界开发区医 院，随后转院至榆林市第一医院。锦界开发区医院救护车将郝 - 8 -浩、刘晓云、李托接至锦界开发区医院，后分别转院至榆林三 院、榆林第二人民医院、神木市医院。李胜、郝浩、李托经榆 林第一医院、榆林三院、神木市医院抢救无效死亡，刘晓云在 榆林第二人民医院接受治疗。17 时 05 分消防队员对罐内进行 再次确认，确认无人后撤出 V-103 罐内,并组织清点现场人员。 17 时 20 分油品中心经理张洪伟对 V-103 罐内氧气含量进行检 测，结果氧含量为 6～7%。

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