2023 年 3 月 10 日上午 8 时 30 分,金星钛白公司粗品维修 一部安全员黄某海在维修班办公室填写《动火安全作业票》 和《受限空间安全作业票》,由于粗品维修一部维修班班长 王某华因事外出,黄某海和粗品一部黑渣压滤车间班长陶某明 在未确认安全措施是否落实的情况下代替王某华在两张 作业票上签名,陶某明在未进行气体检测的情况下在动火安全 作业票上填写了 8 时 35 分的气体检测数据,并在两张作业票 相应位置上分别签名确认。之后,陶某明将作业票留在维修班 办公室等待粗品一部安全员尹某程签字,随后其带领维修班 维修人员杨某林、朱某平一起赶往 1 号泥浆桶操作平台。 尹某程赶到维修班办公室后,在未进行气体检测的情况下在 受限空间安全作业票上填写了 8 时 35 分的气体检测数据。 陶某明、杨某林、朱某平三人到达现场后先后用水对 1 号 泥浆桶内部进行冲洗,之后陶某明离开 1 号泥浆桶。杨某林 和朱某平在现场发现携带的氩弧焊机无法正常工作,便在现场 进行修理。在更换焊枪无效后,朱某平和杨某林便离开现场 去找新的氩弧焊机。12 时 30 分许,陶某明来到维修班办公室, 在未进行气体检测的情况下在动火安全作业票上填写了 10 时 34 分和 12 时 33 分的气体检测数据。12 时 50 分许,杨某林 和朱某平将新借的氩弧焊机带至维修现场。13 时许,陶某明 回到 1 号泥浆桶操作平台,此时泥浆桶内蒸汽盘管管卡下方 已搭设一长条形木板。随后维修人员杨某林、朱某平及赵龙 先后来到 1 号泥浆桶操作平台。三人与陶某明简单交流后, 杨某林和赵龙先后通过人孔进入 1 号泥浆桶,朱某平和陶某明 在桶外,朱某平将维修工具递给桶内二人,之后二人顺着盘管 爬到长条形木板上开始对盘管上的管卡进行拆除。13 时 20 分许,陶某明在桶外听到桶内传来“咚”的一声后便来到桶 边通过人孔查看,发现桶内人员跌落在桶底。13 时 25 分许, 在向桶内呼喊无应答后,陶某明离开现场寻求帮助,同时打 电话给王某华,电话未接通。之后陶某明跑至维修班门口时, 遇到王某华和粗品一部副部长夏某,二人在了解情况后, 王某华立刻向事发地点跑去,夏某和陶某明也紧随其后。夏 某和陶某明到达事故现场后发现杨某林、赵龙、朱某平、王某 华四人均晕倒在桶内。随后赶来的黄某海和粗品维修一部部 长助理李某文在未采取任何安全防护措施的情况下先后进 入桶内施救,黄某海在桶内晕倒,李某文在桶内因感觉不适爬 至人孔被救出。