调查组通过现场勘查及询问当事人，并结合事发时的监控录像，认真分析事故经过如下:
2023 年 10 月 12 日 13 时 10 分许，检修综合班班长周某龙 根据铁运车间副主任杨某江的工作安排，带领机车故障小组朱某 伟、周某春、郭某与综合小组徐某武、许某华等人到达铁运车间 检修工段机车年修班厂房，准备对球磨机轴齿工件进行维修作 业。
13 时 11 分许，退卸作业现场指挥员朱某伟指挥压退机操作 员许某华做好操作压退机准备工作。郭某做好行车吊运工作准 备。周某春、徐某武对球磨机轴齿工件进行司索吊装作业。
13 时 14 分 30 秒，朱某伟指挥郭某使用起重机吊运球磨机 轴齿工件。
13 时 15 分 15 秒，朱某伟指挥起重机开始吊运。吊运过程 中，球磨机轴齿工件的轴承内有部分滚珠脱落，造成轴承外壳与 滚珠接触不良。
13 时 16 分 38 秒，球磨机轴齿工件被吊运至压退机上。
13 时 17 分 16 秒，朱某伟带领郭某、周某春、徐某武操作 起重机调整球磨机轴齿工件位置，使其中心部位与压退机压头顶 11尖对正。 13 时 20 分 51 秒，朱某伟指挥许某华操作压退机，使压退 机顶尖抵住球磨机轴齿工件中心部位。
13 时 21 分 30 秒，朱某伟带领周某春、徐某武再次对球磨 机轴齿工件进行对正调整。许某华从压退机操作室走到压退机前 方查看现场情况。
13 时 21 分 46 秒，球磨机轴齿工件对正调整完毕，许某华 查看后返回操作室。
13 时 22 分许，朱某伟向许某华下达“工进”的命令，许某华 开始操作压退机进行工进。
13 时 22 分 30 秒，作业现场发出异响声音，朱某伟、周某 龙、徐某武、周某春闻声后均主动靠近压退机查找异响声音来源。
13 时 22 分 50 秒，周某春绕行到压退机床身工作台下方查 找异响声音原由，朱某伟等人在压退机床身工作台正前方查找异 响声音来源。
13 时 23 分 56 秒，朱某伟、周某龙和周某春三人站在压退 机床身工作台旁，朱某伟站在球磨机轴齿工件齿轮部位处，周某 龙站在压退机退卸液压缸处，周某春站在球磨机轴齿工件尾部处。
13 时 24 分 04 秒，周某春从朱某伟身后绕到朱某伟与周某 龙中间位置，并用手指着球磨机轴齿工件的轴承与齿轮位置，告 诉朱某伟与周某龙有一颗轴承滚珠卡在了齿轮与轴承外壳之间。
13 时 24 分 16 秒，朱某伟与周某龙正在查看确认的过程中， 球磨机轴齿工件的部分轴承外壳发生破碎，其中一块碎片砸中了 周某春颈动脉处。
13 时 32 分许，铁运车间主任何某文向马钢南山矿业公司领 导报告事故情况。
13 时 35 分许，马钢南山矿业公司向马钢矿业集团公司安全 生产管理部报告事故情况，同时向马鞍山市应急管理局、市公安 局报告事故情况。
