调查组通过现场勘查及询问当事人，认真分析事故经过如 下:
2023 年 5 月 10 日 07 时 40 分许，炼铁总厂高炉二分厂 B 高 炉按计划休风准备开展检修作业。运转作业区操作工张家叶与机 电作业区点检工张云翔在维检工段休息室对中天机械公司参加 定修的劳务人员进行安全技术交底并签字。
08 时 00 分许，张云翔在中国宝武 APP 系统工作群中发布槽 下 1 号皮带机已经停电挂牌的信息以及现场停电挂牌的图片。
08 时 10 分许，点检工胡某贵到达槽下 1 号皮带机区域，随 后中天机械公司 B 高炉槽下区域副工段长董某汉带领工段成员 史忠文、董某仁、谢祖云、杨忠贵等人到达槽下 1 号皮带机区域。
08 时 12 分许，运转作业区操作工王某到达槽下 1 号皮带机 传动室。
08 时 20 分许，点检工胡某贵、张云翔带领董某汉对槽下 1 号皮带机区域查看一遍，并对 1 号皮带机停电挂牌情况进行了确 认。
08 时 30 分许，董某汉根据此次 B 高炉定修计划领取的《检 修工程委托单》对参加定修的工段人员进行了分工。董某汉带领 谢祖云对 1 号皮带机进行倒链条作业，史忠文和董某仁负责更换 1 号皮带机的托辊，杨忠贵干杂活。随后按照分工各组开展检修 作业。
09 时 00 分许，董某汉、胡某贵对槽下 1 号皮带机的坠轮积 料进行清理，史忠文与董某仁对槽下 1 号皮带机的尾轮积料进行 清理。
09 时 30 分许，董某汉与胡某贵将坠轮裸露部分的辊面积料 清理完毕后，胡某贵要求王某到尾轮处查看史忠文与董某仁是否 已将尾轮裸露的辊面积料清理完毕，如果清理完毕就启动慢速驱 动电机带动 1 号皮带机，使坠轮与尾轮更换裸露辊面，以便继续 清料。
09 时 33 分许，王某赶到 1 号皮带机尾轮处，看到史忠文与 董某仁站在皮带通廊处，便询问尾轮积料是否已清理完毕，史忠 文回答“我们干完活了”。
09 时 36 分许，王某返回传动室并启动 1 号皮带机慢速驱动 电机，使皮带机尾轮、坠轮转动露出待清理的辊面。
09 时 37 分许，王某关闭慢速驱动电机，1 号皮带机停止运转。
09 时 40 分许，董某汉与胡某贵继续对坠轮进行积料清理作 业，董某仁与史忠文继续对尾轮进行积料清理作业。
10 时 00 分许，胡某贵要求王某查看尾轮清料作业进度，并 启动 1 号皮带机慢速驱动电机调整辊面。
10 时 05 分许，王某按照胡某贵要求赶到 1 号皮带机尾轮区 域，站在尾轮外侧简单查看，未发现尾轮区域和皮带通廊处有作 业人员，即误认为 1 号皮带机尾轮清料作业已完成，作业人员已 撤离现场。事实上，此时史忠文与董某仁已钻入 1 号皮带机尾轮 与上下皮带形成的狭小空间内，蹲在尾轮返程皮带上对裸露辊面 进行清料作业。
10 时 10 分许，王某回到传动室启动慢速驱动电机带动 1 号 皮带机，运转数分钟后王某关闭慢速驱动电机，1 号皮带机停止 运转。
10 时 14 分许，史忠文从 1 号皮带机尾轮处向传动室跑，边 跑边呼救“出事了，皮带机卷到人了”。
