调查组通过现场勘查及询问当事人，并结合事发时的监控录 像，认真分析事故经过如下:
2023 年 2 月 15 日 18 时 00 分许，干熄焦（焦处理）作业 区焦处理区域巡检班组开始换班。丙班（当天晚班）班长许某龙 组织召开班前会，对班组人员进行分组，许某龙与时某清一组， 蔡某明与杜某峰一组，班组人员在班前会上进行了安全宣誓。会 议结束后，班组人员在休息室内休息。
19 时 00 分许，两组人员分别对焦处理区域进行第一次巡检。
19 时 40 分许，两组人员先后回到休息室。
21 时 00 分许，班长带领班组人员去作业区域扒尾焦。
21 时 20 分许，班组人员回到休息室休息。
2 月 16 日 03 时 00 分许，蔡某明、杜某峰向班长许某龙汇 报，需要前往除尘、大沟作业区域进行巡检作业。许某龙同意后， 两人离开休息室。随后班长许某龙与时某清一同前往其他区域进 行巡检作业。
03 时 30 分许，两组人员先后回到班组休息室。
06 时 10 分许，许某龙在休息室玩手机，看到杜某峰默默离 开班组休息室，离开时未向班组人员说明去向。
06 时 11 分许，港务原料总厂中控值班室值班人员通过固定 电话告知运焦中控值班人员：炼铁总厂高炉需要供料，需要启动 焦处理区域新 1 号皮带和新 2 号皮带。
06 时 13 分 49 秒，新 1 号皮带附近监控探头拍摄到杜某峰 独自进入新 1 号皮带区域巡检。
06 时 15 分许，蔡某明向许某龙汇报需要再次前往大沟作业区域进行巡检工作，许某龙回复注意安全。两人对话未提及杜某 峰的去向。
06 时 20 分许，运焦中控值班人员通过对讲机呼叫：新 1 号 皮带、新 2 号皮带即将启动。蔡某明（负责巡检新 2 号皮带）通 过对讲机回复：“我在大沟区域巡检，你可以启动”。
06 时 28 分 45 秒，杜某峰从新 1 号皮带机头往新 2 号皮带 机尾方向走去（通过新 1 号皮带附近监控录像可见）。
06 时 31 分 52 秒，运焦中控值班人员远程启动新 1 号皮带 （通过新 1 号皮带附近监控录像可见）。
06 时 31 分 56 秒，新 1 号皮带开始供料（通过新 1 号皮带 附近监控录像可见）。
06 时 35 分 48 秒，新 1 号皮带停止运行。新 1 号皮带、新 2 号皮带为联动运行，因中控系统显示新 2 号皮带故障告警，故两 台设备均停机（通过新 1 号皮带附近监控录像可见）。
06 时 40 分许，中控值班人员通过对讲机呼叫蔡某明，要求 其迅速查明停机原因。蔡某明回复“收到”。
06 时 45 分许，蔡某明发现系新 2 号皮带机头堵料导致设备 故障报警，并向中控值班人员报告故障情况。
07 时 00 分许，班长许某龙发现杜某峰一直未回岗交班，便 用对讲机呼叫杜某峰，杜某峰一直未回应；随后用手机拨打杜某 峰电话，杜某峰也未接听。
07 时 30 分许，许某龙组织班组其他人员在厂区内寻找杜某峰。
08 时 13 分许，许某龙打电话向正在参加炼焦二分厂早会的 胥某亮报告杜某峰失踪。随后胥某亮立即赶往现场组织人员继续 寻找，并将杜某峰失踪的情况向炼焦二分厂长曹某中报告。
08 时 25 分许，分厂厂长曹某中赶到焦处理作业区域，组织 人员继续寻找杜某峰。
08 时 50 分许，曹某中发现新 2 号皮带漏斗分料器堵料，遂 安排人员查看情况，发现杜某峰被焦炭压在漏斗分料器的分料口 处。
